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Demande de devis - multirisques aéronef

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I - LE PROPOSANT

Civilité *	M. Mme Mlle
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code postal *
Ville *
Pays *
E-mail *
Téléphone *
Fax
Portable
N° de membre AOPA

II - LES ANTECEDENTS D'ASSURANCE

Le proposant était-il assuré au cours des 5 dernières années ? Oui Non
Si oui :
Auprès de quelle(s) compagnie(s) d'assurance
Auprès de quel(s) intermédiaire(s) (agent / courtier) ?
Date d'échéance annuelle du contrat

III - LES LIMITES GEOGRAPHIQUES D'UTILISATION

Utilisation souhaitée
Si autre

IV - L'AERONEF

Marque
Type
Immatriculation
Date de fabrication
Nombre de moteurs
Puissance moteur
Poids maxi au décollage (en kg)
Nombre de places occupants	Pilote Passager
Train rentrant	Oui Non
Classé IFR	Oui Non
Construction métallique	Oui Non
Construction bois et toile	Oui Non
Construction plastique	Oui Non
Construction autre
Basé à (code OACI)
Garé dans un hangar	Oui Non

V - LE PILOTAGE

Pilotes dénommés	PILOTE 1	PILOTE 2
Nom
Prénom
Propriétaire	Oui Non	Oui Non
Copropriétaire	Oui Non	Oui Non
Date de naissance
Date de brevet
Qualification IFR (en cours de validité)	Oui Non	Oui Non
Instructeur	Oui Non	Oui Non
Qualification multi-moteurs (en cours de validité)	Oui Non	Oui Non
Qualifié montagne	Oui Non	Oui Non
Nombre d'heures totales
Nombre d'heures depuis 5 ans sur avions < 2.500 kgs
Nombre d'heures depuis 12 mois sur avions < 2.500 kgs
Nombre total d'heures sur Marque et Modèle à assurer
Accidents d'avion (1)	Oui Non	Oui Non
Infractions sanctionnées (1)	Oui Non	Oui Non
(1) Détail accidents (date, coût du sinistre, circonstances) et infractions sanctionnées :

Autre clause pilotage (précisez expérience totale et expérience du type minimum) :

Pilotes dénommés	PILOTE 3	PILOTE 4
Nom
Prénom
Propriétaire	Oui Non	Oui Non
Copropriétaire	Oui Non	Oui Non
Date de naissance
Date de brevet
Qualification IFR (en cours de validité)	Oui Non	Oui Non
Instructeur	Oui Non	Oui Non
Qualification multi-moteurs (en cours de validité)	Oui Non	Oui Non
Qualifié montagne	Oui Non	Oui Non
Nombre d'heures totales
Nombre d'heures depuis 5 ans sur avions < 2.500 kgs
Nombre d'heures depuis 12 mois sur avions < 2.500 kgs
Nombre total d'heures sur Marque et Modèle à assurer
Accidents d'avion (1)	Oui Non	Oui Non
Infractions sanctionnées (1)	Oui Non	Oui Non
(1) Détail accidents (date, coût du sinistre, circonstances) et infractions sanctionnées :

Autre clause pilotage (précisez expérience totale et expérience du type minimum) :

VI - LES USAGES

Loisir à titre privé	Oui Non
Affaires à titre privé	Oui Non
Voltige	Oui Non
Présentation meeting aérienne	Oui Non
Location coque nue	Oui Non
Vols montagne	Oui Non
Autres usages
Nombre maximum d'heures d'utilisation prévue par an

VII -LES GARANTIES SOUHAITEES

Choisissez les garanties qui vous intéressent :
Responsabilité civile
Assurance "Corps" Risques ordinaires
Assurance "Corps" Risques de Guerre
Assurance Individuelle à la place Pilote (Décès et Invalidité Permanente)
Valeur de l'avion
Capital (maximum 150.000 €)
Date d'effet souhaitée
Mode de paiement
Remarques

Les champs marqués d'un astérisque * sont à remplir obligatoirement.

Le proposant soussigné déclare que les renseignements qui précèdent sont à sa connaissance exacts et propose qu'ils servent de base à l'établissement du contrat qu'il peut souscrire.

Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte entraîne suivant le cas les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances.

Le proposant dispose d'un droit d'accès et de rectification relatif à toute information le concernant qu'il peut exercer en s'adressant au siège de l'assureur.